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本帖最后由 BotRondo 于 2024-8-15 14:08 编辑
本文节选自姚灏老师对《诊所在别处》的书评推荐：https://mp.weixin.qq.com/s/O7foAJ5n_bwbrv8nTvZUbw，标题为自拟。
美国的阿片类药物危机
阿片类药物是作用于人体内的阿片受体并产生类似吗啡效应的一大类药物，包括从罂粟中直接提取出来的天然化合物（如吗啡、可待因）、半合成化合物（如**、右美沙芬、羟考酮、丁丙诺啡）以及完全在实验室中合成的化合物（如**、哌替啶、芬太尼）。它们在医疗上用于镇痛、止咳、止泻、麻醉等目的，但因能产生欣快感、具有高成瘾风险而在不同国家都受到严格管制。
过去二十年里，美国的阿片类药物滥用问题不断恶化。据全球疾病负担研究（GBD 2021）的最新数据，2021年美国阿片类药物使用障碍的患病人数已超660万，相当于美国人口的近五十分之一，比1990年上升近7倍。阿片类药物由于会影响大脑的呼吸中枢，服用过量容易致死，全球每年近80%的吸毒致死与其有关。2021年以后，美国每年因阿片类药物过量死亡人数超过8万（相当于每天200多人），是2000年的近10倍。这一死亡率几乎抵消了美国提高人群健康水平的所有努力，使美国人均预期寿命在新冠疫情前停滞在78.5至78.8岁之间，与其他发达国家之间的差距被越拉越大，并在2020年后显著下降至77.4岁，而同期中国人均预期寿命则已上升至78.5岁。
自上世纪末以来，美国的阿片类药物危机经过了三个主要阶段。第一阶段始于上世纪90年代，由奥施康定等处方阿片类止痛药的滥用引发，源于药厂的过度营销和声势浩大的疼痛管理倡导运动。第二阶段则始于2010年左右，以**滥用增加为特征，当时美国政府加强了对处方阿片类止痛药的监管，同时**价格下降，大量已对处方药上瘾的人开始转向吸食**。第三阶段的危机则始于2013年，由芬太尼等强效合成阿片类药物的滥用主导，超过了处方药和**。最近，还有学者提出，随着越来越多滥用者开始混合使用芬太尼与可卡因、**等兴奋剂，美国的阿片类药物危机已经进入了第四阶段。
处理药物成瘾的道德模式
在药物成瘾的处理上，有两种传统的模式。第一种是道德模式，这种模式认为药物成瘾是个人的道德问题和个人选择的结果，不值得同情。成瘾者应自行承担成瘾的后果，因而需要接受矫正和惩戒，使其遵守社会普遍认可的道德。第二种是疾病模式，认为药物成瘾归根结底是一种大脑疾病，与成瘾者的遗传基因、环境因素及大脑结构有关，因此，成瘾者需要的是医学上的治疗，而非针对个人的矫正和惩戒。
美国历史上，道德模式长期占据了主导地位，倾向于道德谴责和采用强硬的司法手段进行矫正和惩戒。这一传统可追溯至19世纪的禁酒运动。当时美国酗酒问题非常严重，导致家庭暴力增加。禁酒运动最初主要由神职人员领导，通过道德劝诫减少过量饮酒及公共场合醉酒的问题，禁酒运动的支持者会在自己的签名边上标一个大写的“T”字，表示自己滴酒不沾（teetotaler），对饮酒零容忍。尽管禁酒运动减少了美国人的饮酒量，但到了19世纪中叶，皮下注射器的发明却让吗啡在美国得到大量使用。除了止痛之外，吗啡还被医生视作“万灵药”，用于各种不同的健康问题。另外，在美国内战期间，吗啡也被广泛用于治疗受伤的士兵。这就导致吗啡成瘾者明显增多。
因此，在随后的几十年里，美国政府相继出台了一系列越发严格的针对阿片类药物进行管制的法案。1906年的《纯净食品和药品法案》（Pure Food and Drug Act）要求所有专利药品生产商必须在药品标签上标注具有成瘾性的成分（主要是指阿片、吗啡、可卡因、**和**）。1909年，《吸食阿片禁止法案》（Smoking Opium Exclusion Act）成为美国历史上第一部明令禁止将阿片用于非医疗目的的联邦法案。1914年，《哈里森麻醉药品税法》（Harrison Narcotics Tax Act）开始对医生向成瘾者提供阿片类药物进行管制。1919年，在韦伯诉美国案（Webb v. United States）中，美国最高法院进一步做出裁决，认为药物成瘾不是一种疾病，医生不可以将阿片类药物用于成瘾者的治疗。这一裁决相当于在法律意义上反对了有关药物成瘾的疾病模式，并成为了美国日后一系列毒品政策的重要基础。
1930年，美国成立了联邦麻醉药品局（Federal Bureau of Narcotics），由哈里·安斯林格（Harry Jacob Anslinger）担任局长。在他长达32年的任期里，安斯林格推行了极其严格的禁毒措施。他是疾病模式的坚决反对者，对于药物滥用者的态度也非常明确，就是“把他们给抓起来，然后把钥匙扔掉”。1951年的《博格斯法案》（The Boggs Act）则在联邦层面对毒品犯罪设置了强制性的最低刑罚。到了尼克松时代，“毒品战争”也正式打响。1973年，尼克松在药物滥用执法办公室（Office of Drug Abuse Law Enforcement，ODALE）的基础上成立了美国缉毒局（Drug Enforcement Administration，DEA），负责打击国内外毒品犯罪。
尽管尼克松之后的政府对毒品政策有所调整，但总体上延续了道德模式的强硬路线，严打毒品犯罪。然而，随着阿片类药物危机的出现，美国有关药物成瘾的主流观点却开始发生潜移默化的改变。
减害措施在美国的兴起
2021年11月，纽约市政府支持和资助在曼哈顿开办了两家受监督注射点（supervised injection site，SIS），允许吸毒人员在机构工作人员的监督下使用毒品。据《**》报道，首日就有70多人前来使用毒品。这种做法背后的想法是，与其让吸毒人员在街上胡乱吸毒，导致药物过量进而死亡，不如让他们在接受过专业培训的工作人员监督下使用毒品，万一发生意外，还能及时抢救，避免死亡。这种机构在我国几乎是不可想象的，许多人会问：这不就在纵容吸毒犯罪吗？可是，这种做法所代表的减害（harm reduction）理念在过去二十年里却愈发成为了美国社会的主流。
减害，顾名思义，就是要减少药物成瘾给成瘾者带来的伤害。减害理念首先承认药物成瘾是一种疾病，它认为道德模式是在污名化药物成瘾者，药物成瘾者需要的是基于人道主义的帮助和治疗，而非矫正和惩戒。但另一方面，减害理念又反对传统的疾病模式对于戒断（abstinence）的执着追求，认为药物成瘾是一种慢性疾病，就像是糖尿病和高血压，它是无法根治的，也未必需要完全戒断。因此，对于药物成瘾的治疗来说，与其执着于戒断的幻想，不如把更多精力放在思考如何减少药物成瘾的伤害上。这些伤害就包括过量服药死亡、因共用针管而导致的传染病传播和非法毒品交易。
基于这样的逻辑，就出现了一系列针对药物成瘾的减害措施，包括前面提到的受监督注射点、针具交换项目、纳洛酮发放项目（纳洛酮是阿片类药物过量的急救药，纳洛酮发放项目会给成瘾者及他们的家人、朋友、警察等与他们有密切联系的人发放纳洛酮，这样如果成瘾者使用阿片类药物过量，其他人就可以立即实施抢救，从而避免死亡）、芬太尼检测试纸（芬太尼药效强、价格低，很多毒贩会把它掺杂在其他毒品里，但芬太尼的致死性也很强，芬太尼检测试纸的目的就是帮助吸毒者检测毒品里是不是含有芬太尼，从而避免吸食掺杂了太多芬太尼的毒品）以及《诊所在别处》这本书所讲述的以丁丙诺啡为代表的阿片类药物替代治疗（opioid substitution therapy [OST]，为阿片类药物成瘾者开具某些特定品种的阿片类药物，最主要的是**和丁丙诺啡这两种药物，但在有些国家甚至还会开具**，从而减少成瘾者对于从非法渠道所获得的阿片类药物的依赖）。
除此之外，减害理念还特别强调尊重药物成瘾者的自主性，它不要求成瘾者必须完全戒断，而是“在其所处的位置、就其所处的阶段，为成瘾者提供帮助”（helping people where they are）。减害理念认为，除了戒断之外，成瘾者实际上还面临着其他许多需求，比如住房、更加安全的吸毒用具以及用于治疗吸毒过量的药物，这些需求都应该被看到，而且被满足。
虽然美国社会有关减害措施的争论从未停止，但总体而言美国社会对减害措施的接纳度越来越高。有关药物成瘾的道德模式构成了20世纪美国毒品政策的重要基础，美国联邦政府在相当长的时间里都是减害措施的极大反对者，并明令禁止将联邦经费用于任何形式的减害措施。可近年来，美国联邦政府（特别是民主党政府）却开始放开对于减害措施的支持。2021年10月，美国卫生与公众服务部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）发布了有关美国阿片类药物危机应对的新战略，首次将减害作为优先战略之一。2021年12月，作为《美国救助计划法案》（American Rescue Plan Act）的一部分，美国联邦政府进一步拨款3000万美元，用于资助社区层面的减害措施，这也是美国联邦政府首次通过有关减害措施的经费项目。至少就目前而言，针具交换项目、纳洛酮发放项目、芬太尼检测试纸以及**和丁丙诺啡替代治疗已在美国联邦政府层面得到支持，受监督注射点还在评估阶段，但很有可能会在不远的将来也在联邦层面得到批准。
乍一看，美国在药物成瘾问题上的这种态度的转变，着实叫人吃惊。纽约州立大学水牛城分校的毒品政策历史学家戴维·赫茨伯格（David Herzberg）就表示，这种转变是“对美国已经持续了一个多世纪的警察文化（policing culture）所做出的深刻且根本的改变……作为一名历史学家，你几乎从来不会看到什么全新的事情，可（这种态度的转变）就是新的事情。”但是，这种转变究竟是怎么发生的？这是值得深思的问题，对于其他国家也有警示作用，但它的答案显然不会那么简单，许多复杂的社会、政治及历史因素参与了这种转变的发生。
首先，过去半个多世纪里，美国政府在“毒品战争”中投入大量资源，但未能获胜，反而见证了过去二十年里愈演愈烈的阿片类药物危机，药物成瘾人数急剧上升。其次，长期以来的大规模监禁导致美国的监禁率飙升，到2008年最高峰的时候，美国监狱里关押了230万囚犯，相当于全世界四分之一的囚犯都关押在美国的监狱里，其中高达85%是涉及药物使用障碍或是涉毒犯罪。据美国司法统计局的数据，美国每年在大规模监禁上要花费810亿美元，但财政预算却在缩水，迫使政府调整监禁政策。此外，大规模监禁也遭到了民权运动的反对。一方面，人们质疑，美国的大规模监禁只是伪装良好的种族隔离手段。尽管研究显示，不同种族的美国人吸毒比例相似，但在某些州，黑人因吸毒入狱的比例是白人的20到50倍。美国民权律师及法学研究者米歇尔·亚历山大（Michelle Alexander）甚至将美国的禁毒政策比作是“新的吉姆·克劳法”。另一方面，就像美国最大的减害倡导组织全国减害联盟（National Harm Reduction Coalition）所言，减害实质上“是一场社会正义运动，植根于要求平等和正义的行动主义。”人们认为，美国的零容忍禁毒政策导致对药物成瘾者的污名化和权利剥夺。特别要提出的是，上世纪八九十年代的艾滋病疫情是美国减害措施的重要推动力。当时，许多静脉吸毒者因为共用针具而感染上了艾滋病，静脉吸毒人群的艾滋病防治问题成了当务之急。医疗从业者认为，相比于戒毒，通过提供干净针具的方式来切断艾滋病在静脉吸毒人群中的传播途径可能更加可行、有效。吸毒者也认为，他们理应享有艾滋病防治的权利，而不是被关进监狱。因此，许多民间人士及团体都开始倡导减害措施。
当然，最终将减害措施推到舞台中央的还是美国在过去二十年中遭遇的这场阿片类物质危机。首先，药物成瘾者已实在太多，惩戒无济于事。其次，由于阿片类药物的特性，因服药过量致死的人数特别多，降低死亡率故而成了更高的优先级。第三，阿片类药物成瘾的复发率在美国高达40-60%，许多医疗从业者开始对阿片类药物成瘾究竟能否完全治愈这个问题不抱太大希望，而是更加倾向于认为这是一种慢性疾病，只能缓解却无法根治。第四，药物成瘾者的形象在这场危机中发生了根本性的改变，有关这场危机的原因通常被说成是药厂的贪婪、医生的盲目、美国经济的下滑以及弥漫在美国社会中的不平等，成瘾者不再成为指责的对象，而是无辜的受难者，这个人可能就是你的家人、你的朋友，甚至你自己，因此公众对于成瘾者的态度也开始发生改变，反感少了，同情多了，鄙视少了，尊重多了。最后，医疗领域围绕减害措施的有效性及成本有效性也开展了大量实证研究，随着这方面的证据变得越来越多，使用减害措施的说服力也就变得越来越强。所有这些因素都让减害措施似乎成了美国当下在应对阿片类药物危机方面最经济、有效且可行的办法，先避免死亡，然后再谈怎么戒瘾，就像爱因斯坦医学院蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center）的传染科医生布赖安娜·诺顿（Brianna Norton）所说：“如果他们都死了，那我们就不可能治疗他们的阿片类药物成瘾了。”四年前，诺顿医生在纽约减害教育者组织（New York Harm Reduction Educators）下开办了一家诊所，专门为吸毒人员治疗他们的传染性疾病，而纽约减害教育者组织也就是后来纽约所成立的两个受监督注射点之一。由此看来，减害措施在美国的兴起大概也可以作为美国实用主义的一个绝佳的例子。
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发表于 2024-8-15 13:46
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