西藏航空TV9833事故的调查报告出了

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经调查，飞机高速滑跑至速度接近V1（145节）时，在副驾驶抵左舵保持滑跑方向的同时，责任机长受物品滑落干扰，失去对飞机状态的监控，无意识抵动左舵与副驾驶操纵叠加，导致飞机方向非预期左偏。发现偏差后，机组未执行标准喊话，责任机长收油门中断起飞，在最大刹车制动力和惯性共同作用下，机组未能进行有效修正，飞机高速（约127节）向左偏出跑道。
飞机偏出跑道后，前起落架与03号跑道升降带内的盖板沟盖板、滑行道道肩侧向碰撞后受损折断。飞机在惯性作用下继续前冲，与03号跑道西侧距跑道中心线120米的开口明沟撞击，发动机、主起落架等部件脱落，机腹触地，飞机起火冒烟。

完整报告：
https://safety.caac.gov.cn/index ... 408bf5feb6decc07b17

shikiki

其实就是有个东西掉了，导致机长分神？

dfdddfdd

感觉就是手机掉了低头捡，经典车祸原因

马桶3

调查里没写明机长有没有弯下腰拾起物品，只开过车的我，想象到的情况就是一手握方向另一边下弯捡东西，结果方向盘歪了……

下班时间

东航现在仿佛无事发生，那些倒霉乘客的家属到底是给到位了还是被捂嘴了啊

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报告里没有说机长有去捡，但是掉腿上了

（4）结合DFDR数据可知，副驾驶直至08:04:53持续保持对飞机的有效操纵，飞机滑跑方向正常，副驾驶情景意识正常，对飞机状态有准确的判断，其输入的舵量与保持滑跑方向的需求匹配。
08:04:54副驾驶发出惊诧声且语气急促，反映出此刻飞机实际左偏量与其输入舵量所对应的偏转预期不符。
责任机长在访谈中自述，在滑跑速度接近V1（145节）时，有物品从左操纵台滑落并碰到左腿，其注意力转移到滑落的物品上，再抬头时飞机方向已经偏差很大了。可见此刻其注意力明显受物品滑落影响，丧失对飞机状态的监控，丢失情景意识。其还表示物品滑落并碰到左腿时无意识碰了左舵。因此，在副驾驶操纵正常的情况下，责任机长误蹬左舵所提供的额外舵量输入是导致飞机方向非预期左偏的直接原因。
（5）高速滑跑阶段责任机长注意力由驾驶舱外的滑跑方向转移至滑落的物品，失去对飞机滑跑方向的监控。根据CVR记录，副驾驶于08:04:54发出惊诧声后，责任机长以疑惑的语气轻声说出“咦”，可判断此时责任机长的注意力因副驾驶呼叫而由驾驶舱内的物品重新转至驾驶舱外的飞机滑跑方向，对观察到的飞机方向非预期左偏的现象无心理准备，对造成飞机左偏的原因不清楚，该现象与其访谈中认为“滑跑中什么东西掉到腿上了，低头看了一下，再抬头看外面的时候方向偏差已经很大了”的表述一致。
根据DFDR数据，此时飞机地速增加至144节，航向持续向左偏转，如果此时及时向右蹬舵，应能制止飞机偏转。但责任机长情景意识实际上还处于恢复过程中，在不明现状的情况下，收油门实施中断起飞，未执行向右蹬舵的修正动作，错过了修正方向的最佳时机。
同时，在客观上实施中断起飞并接管飞机操纵的过程中，责任机长未按照公司SOP执行中断起飞口令等标准喊话，导致副驾驶无法知晓机长的决断意图。在飞机突然左偏所形成的右离心力和中断起飞制动力的共同作用下，机组身体必然出现右倾和前俯，人体左脚在右脚前的坐姿导致其身体稳定角3不足，位置前置的左腿拥有更大膝角，更有利于发力做出补偿动作，进行强力支撑和制动。据此，为维持身体平衡，机组处于向前抵舵状态的左腿自然作为维持身体平衡的主要力量源，会非主动性的增大抵舵力量，导致了左舵量持续增加，飞机方向进一步左偏，最终飞机偏出跑道。飞机偏出跑道后，机组继续保持蹬左舵（脚蹬量由向左31°变至向左18°），飞机继续向开口明沟运动。
由此可见，事件中责任机长未遵守公司驾驶舱物品摆放相关规定，物品滑落导致起飞滑跑过程中其注意力和操纵受干扰，失去对飞机状态的有效监控，丧失情景意识；发现方向偏差以后未进行修正；执行中断起飞时未严格执行标准喊话，中断起飞后未采取有效措施控制飞机方向；对第二机长坐在驾驶舱左座后面不利于飞行观察的情形，责任机长没有及时提醒和制止，未对驾驶舱机组资源进行合理管理。暴露出责任机长能力不足，CRM能力、决断和特情处置能力欠缺。

08:04:37至08:04:52，飞机航向为19°±1°，方向舵脚蹬位置在左9至右2个单位之间变化，方向舵偏转与脚蹬动作一致。期间，责任机长在速度82海里/小时时喊话“80，马力调定”，在速度102海里/小时时喊话“速度100”，副驾驶均回答“CHECK”。空速从82海里/小时增加至133海里/小时。
08:04:53，飞机航向18.98°，地速141海里/小时。方向舵脚蹬向左4个单位，方向舵左偏6°。
08:04:54，飞机航向15.47°，地速144海里/小时。方向舵脚蹬向左14个单位，方向舵左偏13°。副驾驶发出惊诧声，责任机长随后轻声说出“咦”，随即收油门中断起飞。
08:04:55，飞机航向7.73°，地速146海里/小时。方向舵脚蹬向左27个单位，方向舵左偏19°。飞机双发油门杆收至慢车位，减速板升起、自动刹车开始生效。
08:04:56，飞机航向358.95°，地速148海里/小时。方向舵脚蹬向左28个单位，方向舵左偏24°。
08:04:57，飞机航向350.51°，地速140海里/小时。方向舵脚蹬向左31个单位（达到最大行程），方向舵左偏26°，自动刹车断开，双发反推开锁。
08:04:58，飞机航向344.88°，地速133海里/小时。方向舵脚蹬向左31个单位，方向舵左偏29°；刹车踏板角度左侧78°、右侧42°；刹车压力左侧256PSI、右侧384PSI；双发反推达到最大、推力对称并持续至记录停止。

无尽白色

shikiki 发表于 2024-6-6 13:14
其实就是有个东西掉了，导致机长分神？

不止分神，他还无意识抵动左舵，这是飞机偏向的直接原因

骚喜龟

机长手机掉了，导致偏向，经典人为因素，推卸不了责任。

装甲肥仔

为啥副机长有个六个月的处罚而机长没有

—— 来自 Xiaomi 2308CPXD0C, Android 14上的 S1Next-鹅版 v2.5.4

lawsherman

装甲肥仔 发表于 2024-6-6 13:31
为啥副机长有个六个月的处罚而机长没有

—— 来自 Xiaomi 2308CPXD0C, Android 14上的 S1Next-鹅版 v2.5.4 ...

机长直接吊销执照了啊

塞斯纳

感觉还有啥藏着掖着的没写出来，从抵一点左舵到左舵全行程但凡飞过的都知道有多大的行程量，怎么可能感觉不出来。还有哪个傻逼会在接近V1时去弯腰捡东西啊，起飞阶段左操纵台上有东西也只会往后掉不大可能会掉到腿上，除非放到侧杆前面那一小块地方。

—— 来自 OnePlus IN2010, Android 13上的 S1Next-鹅版 v3.0.0.81-alpha

homesickness

我开车都不敢捡

椎名观月

塞斯纳 发表于 2024-6-6 13:52
感觉还有啥藏着掖着的没写出来，从抵一点左舵到左舵全行程但凡飞过的都知道有多大的行程量，怎么可能感觉不 ...

传说掉的是保温杯，估计可能是保温杯处在可能卡到什么东西的位置上了。

zs008007

我还以为飞机驾驶舱的控制面板区域能能自由移动的除了耳机耳麦外，大概就剩墨镜了，其他应该有固定位置或放进收纳箱

shikiki

zs008007 发表于 2024-6-6 14:53
我还以为飞机驾驶舱的控制面板区域能能自由移动的除了耳机耳麦外，大概就剩墨镜了，其他应该有固定位置或放 ...

这种应该都有防呆吧，比如这个放在哪里，民航都发展那么多年了，最起码的物品摆放规则总有的吧。

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shikiki 发表于 2024-6-6 15:52
这种应该都有防呆吧，比如这个放在哪里，民航都发展那么多年了，最起码的物品摆放规则总有的吧。 ...

看微博上说今年飞标司才新下了个运行安全通告规范这个问题，显然是因为9833事故出的

驾驶舱物品的使用和摆放(OSB-2024-03)
http://www.safetyga.com/aqts/aqts015.html

在这停顿

塞斯纳 发表于 2024-6-6 13:52
感觉还有啥藏着掖着的没写出来，从抵一点左舵到左舵全行程但凡飞过的都知道有多大的行程量，怎么可能感觉不 ...

坛友里有真飞过的

03e7

椎名观月 发表于 2024-6-6 14:03
传说掉的是保温杯，估计可能是保温杯处在可能卡到什么东西的位置上了。 ...

保温杯的话，水洒出来了？

logiccat

马桶3 发表于 2024-6-6 13:21
调查里没写明机长有没有弯下腰拾起物品，只开过车的我，想象到的情况就是一手握方向另一边下弯捡东西，结果 ...

看说明应该是这样没错，而且还跟副驾驶动作耦合振荡了，加剧了误操作幅度……

FROST1997

東云研究所 发表于 2024-6-6 13:18
东航的还公布公布了？

会公布的。

FROST1997

无攻不受鹿 发表于 2024-6-6 16:33
副机长有什么过错？为什么处罚六个月？

—— 来自 HUAWEI ALN-AL00, Android 12上的 S1Next-鹅版 v2.5.4 ...

不如去问责任机长为啥要犯错让机组和乘客陷入危险境况中......

经调查，2022年5月12日西藏航空TV9833航班偏出跑道事故是一起机组处置失误导致的运输航空一般事故。民航西南地区管理局按照相关法律、法规及规章，已对西藏航空公司及相关人员作出如下行政处理（处罚）决定：
一、对公司罚款九十万元。
二、受民航局委托，撤销责任机长、第二机长航线运输驾驶员执照权利。
三、吊扣副驾驶商用驾驶员执照六个月。
四、对公司时任两名主要负责人罚款2021年年收入百分之四十。
五、对公司时任其他三名负责人罚款2021年年收入百分之三十。
除上述行政处理（处罚）外，西藏自治区按照干部管理权限对公司时任两名主要负责人进行了政务处理。公司按照管理制度对九名管理人员进行了相应处理。

sdhgak1234

无攻不受鹿 发表于 2024-6-6 16:51
那么副机长到底有什么过错，为什么吊销六个月呢？

对第二机长坐在驾驶舱左座后面不利于飞行观察的情形

塞斯纳

无攻不受鹿 发表于 2024-6-6 16:51
那么副机长到底有什么过错，为什么吊销六个月呢？

同组同罚，责任分主次，相比撤销执照，暂扣执照6个月算轻的了。而且脚蹬都是刚性联动的，你只要比另一边儿劲儿大就能蹬回去，除非左边老头天天健身房蹲腿。当然以上只是理论上，明眼人都看得出来副驾驶纯倒霉催的，毕竟CAAC判定责任时你必须是个完美人才行。

—— 来自 OnePlus IN2010, Android 13上的 S1Next-鹅版 v3.0.0.81-alpha

Fuero

滑落的物品怎么不公开啊…难道是盛满的水杯

madbird023

Fuero 发表于 2024-6-6 18:42
滑落的物品怎么不公开啊…难道是盛满的水杯

我也想倒是有人把热水杯扔过来了，机长只能在一手抓着操纵杆的情况下侧身用另一只胳膊去打，总之驾驶舱为什么会出现这种事？难道和空乘有关？

commcody

这报告23年5月4日就完成了。35页一张照片、一张图表都没有，也算是调查报告中的豪杰了。

zs008007

madbird023 发表于 2024-6-6 18:55
我也想倒是有人把热水杯扔过来了，机长只能在一手抓着操纵杆的情况下侧身用另一只胳膊去打，总之驾驶舱为 ...

起飞和降落阶段，空乘进入驾驶舱应该算违规吧，最多通讯联系。（空乘好像是不能坐驾驶舱的）

madbird023

zs008007 发表于 2024-6-6 20:37
起飞和降落阶段，空乘进入驾驶舱应该算违规吧，最多通讯联系。（空乘好像是不能坐驾驶舱的） ...

驾驶仓肯定是只能正副驾驶进啊，不知道现在驾驶舱里有摄像头没有？

FROST1997

无攻不受鹿 发表于 2024-6-6 16:51
那么副机长到底有什么过错，为什么吊销六个月呢？

连带责任，毕竟确实最后出事了，而且损失真的不小。

sharp_star

开车都不能分神，蚊子咬你也只能把住方向盘

java0223

2秒后就冲出跑道。。。。。把跑道修成正方形能不能避免这种事故